שני נ' בע"מ - פסקדין

פסק דין

1.התובע מבוטח בחברת הביטוח הראל בפוליסה לביטוח בריאות מסוג "תלם" מס. 7574267, המזכה בתגמולי ביטוח למקרה בו נבצר מהמבוטח לעבוד בכל עבודה ועיסוק.

2.בתביעתו, עותר התובע לתגמולי ביטוח על פי הפוליסה בתקופת שהותו בבליז, מרכז אמריקה, בתקופות אי כושר כדלקמן:

בשנת 2005

בתקופה שבין 4.8.05 לבין 12.9.05 - 37 ימים

בתקופה שבין 23.11.05 לבין 8.12.05 - 16 ימים

בשנת 2006

בתקופה שבין 9.3.06 לבין 20.3.06 - 12 ימים

ס"ה 65 ימים

לטענת התובע, הוא סובל ממחלה כרונית מזה שנים, ובשל מחלה זו היה באי כושר כאמור. תגמולי הביטוח הנתבעים עומדים על 202 ₪ ליום ובס"ה 13,130 ₪.

3.בכתב הגנתה טוענת הנתבעת, כי מדובר בעניין שברפואה, ולפיכך בהעדר חוות דעת רפואית כדין, יש לדחות את התביעה על הסף.

לגוף העניין נטען, כי אין בבעיותיו הרפואיות הנטענות של התובע, כדי למנוע ממנו לעסוק בכל עבודה ועיסוק, כמתחייב מהגדרת הפוליסה.

הנתבעת טוענת בנוסף, כי על התובע להציג את דרכונו בפני בית המשפט, על מנת לבחון, את מקום הימצאו בתקופות הנתבעות.

ביחס לסכום הנתבע נטען, כי הפיצוי היומי עומד על 217.25 ₪ נכון למועד הגשת כתב ההגנה, וכן יש לנכות 15 ימי המתנה. לפיכך, לכל היותר זכאי התובע לסך 10,862 ₪, בכפוף להוראות סעיף 8 לתנאי הפוליסה, לפיהן לא יעלה סכום הפיצוי החודשי על 75% מהכנסתו הממוצעת של התובע ב-12 החודשים שקדמו למקרה הביטוח.

דיון.

4.תקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי, תשמ"ד – 1984 קובעת:

"רצה בעל דין להוכיח ענין שברפואה לביסוס טענה מטענותיו, יצרף לכתב טענותיו תעודת רופא או חוות דעת של מומחה לפי הענין, שנערכה לפי סעיף 24 לפקודת הראיות [נוסח חדש] התשל"א – 1971 (להלן – חוות דעת); אולם רשאי בית המשפט או הרשם לפטור בעל דין מצירוף חוות דעת מטעמים מיוחדים שיירשמו". (ההדגשה אינה במקור – ב.ס.)

5.התובע צרף לכתב התביעה 4 תעודות רפואיות, ובהן המלצה למנוחה מוחלטת (complete rest). בתעודות אלה מצויינת האבחנה של המחלה ממנה סובל התובע בשתי כתפיו, ומספר ימי המנוחה המומלצים.

6.מסמכים אלה עונים על דרישות תקנה 127 לתקנות, והם מעידים על אבדן כושר עבודה מוחלט בתאריכים הנקובים בהם. ברי, כי ההמלצה ל"מנוחה מוחלטת" מעידה על אי יכולת לעבוד בכל עבודה ו/או עיסוק, כמתחייב מפוליסת הביטוח.

7.הנתבעת מפנה לפסק דין קודם, בת.ק. 503/05 של בית משפט זה, שניתן על ידי בהליך אחר שהתקיים בין הצדדים. ואולם, בשונה מהמסמכים הרפואיים שהוגשו כאן, במסמכים שצורפו על ידי התובע בתיק הקודם, לא צויין כי על התובע להיות במנוחה מוחלטת. נטען, כי בעקבות פסק הדין הקודם, התובע בתיק הנוכחי "הזמין" תעודות רפואיות בנוסח הרצוי לו, ואין לקבלם כאמינים.